Formulaire de réservation - Reservatieformulier

Dîner de printemps d'Anderlechtensia 2007 - Vendredi 16 mars 2007 à 19h.

Lentediner van Anderlechtensia 2007 - Vrijdag 16 maart 2007 om 19.00 u.

Formulaire de réservation

à renvoyer obligatoirement avant le 2 mars 2007 (1) à

Robert Diederich, Anderlechtensia - Rue du Sillon 21/1 - 1070 Anderlecht

Reservatieformulier

voor 2 maart 2007 (1) verplicht terug te sturen naar

Robert Diederich, Anderlechtensia - Voorstraat 21/1 - 1070 Anderlecht

Le (la) soussigné(e)/Ondergetekende, (Nom, Prénom/Naam, Voornaam) :

Adresse (rue, n° et boîte postale)/Adres (straat, nr en postbus):

Code postal et localité/Postcode en stad :

Tél./Tel - GSM :

sera présent(e) au "Dîner de Printemps 2007", le 16 mars 2007 à 19h et sera accompagné(e) de ........ personnes.

zal aanwezig zijn op het "Lentediner 2007", op 16 maart 2007 om 19.00 u. en wordt vergezeld door ........ personen.

Parmi les quatre menus proposés, veuillez indiquer votre choix en marquant d'une croix les cases qui conviennent,

Gelieve uw keuze tussen de vier voorgestelde menu's met een kruisje in de gepaste vakjes aan te duiden

	personne inscrite/ingeschreven persoon	accompagnants/begeleidende familieleden en/of vrienden
	1	2	3	4	5
Menu 1
Menu 2
Menu 3
Menu 4

Dans la mesure du possible, je souhaite être assis à la même table que :

In de mate van het mogelijke, wens ik aan tafel samen te zitten met :

La présente réservation ne sera vraiment effective qu'après réception du paiement sur le compte d'Anderlechtensia n° 750-9027490-52, sur lequel la somme de 45,00 EUR x ..... convives = .......... EUR sera versée dans les plus brefs délais, avec comme communication "Dîner de printemps 2007".

De huidige reservatie wordt slechts effectief na ontvangst van de betaling op bankrekening nummer 750-9027490-52 van Anderlechtensia waarop de som van 45,00 EUR x ..... deelnemers = ........... EUR zo spoedig mogelijk gestort zal worden, met vermelding "Lentediner 2007".

Date :

Datum :

Signature :

Handtekening :

(1) Aucun désistement ultérieur, ni aucune absence ne seront remboursés.

(1) Wie later afstand doet of afwezig is, wordt niet terugbetaald.